一、總則

（一）為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，切實做好我院醫(yī)療用血工作，確保患者臨床醫(yī)療的科學(xué)合理和安全，特制定本辦法。

（二）血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

（三）臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證（附件一）。

二、輸血程序

（一）輸血申請和用血審批

1．決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》納入病歷管理。無家屬簽字且無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)療職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意簽字備案，納入病歷管理，同時記入病程記錄。

2．申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師以上級別醫(yī)師審核簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。

3. 術(shù)中緊急用血需由主刀醫(yī)師或麻醉師（主治醫(yī)師以上級別）對《臨床輸血申請單》審核簽字。

4．親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對患者家屬進行動員，在血庫填寫登記表，到北京市血液中心無償獻(xiàn)血，由血液中心進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

5．臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時應(yīng)當(dāng)履行報批手續(xù)，即由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后方可申請用血；急診用血事后應(yīng)當(dāng)及時按照以上要求補辦手續(xù)。

（二）受血者血樣采集、送檢及配血

1．臨床確定輸血治療后，護士持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室、床號、血型和診斷，采集EDTA抗凝或未加抗凝劑血樣。

    2．受血者血樣和輸血申請單應(yīng)由醫(yī)護人員或指定專人送交血庫，雙方進行逐項核對并簽收。

    3．受血者配血試驗應(yīng)當(dāng)使用輸血前3天以內(nèi)的血標(biāo)本，不得使用輸血前3天之前的血標(biāo)本進行配血試驗。

    4．血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型，正確無誤時可進行交叉配血。

（三）血液入庫、核對、貯存

1．全血、成分血液入庫前要認(rèn)真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

   2．按A、B、O、AB 血型將全血、成分血液分別貯存于血庫專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯的標(biāo)識。

3．血庫要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

（四）發(fā)血

1．配血合格后，由輸血科通知科室護士到血庫取血。

2．取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3．血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以

便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

4．血液一經(jīng)血庫發(fā)出后不得退回。

（五）輸血

1．輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

    2．輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。

3．取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，

避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

4．輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管路，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

    5．輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察

受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，查找原因，做好相關(guān)記錄。

    6．輸血完畢，醫(yī)生對有輸血反應(yīng)的情況應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還血庫保存。血庫每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)處。

7．輸血完畢后，護士將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋保存至少24小時。

三、輸血反應(yīng)處理流程（附件二）

在輸血過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察受血者反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)當(dāng)立即進行以下處理。

（一）一般輸血不良反應(yīng)：主要包括發(fā)熱或一般過敏等反應(yīng)。立即報告經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師或上級醫(yī)師實施對癥處理。

（二）嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)：疑為ABO及其它血型系統(tǒng)不符合而導(dǎo)致的急性溶血性輸血反應(yīng)的，疑為輸血引起過敏性休克或喉頭水腫導(dǎo)致窒息等。立即報告經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師或上級醫(yī)師實施緊急救治。

1．立即停止輸血，給予生理鹽水維持靜脈通路，同時立即報告上級醫(yī)師、科主任、輸血科和醫(yī)務(wù)處。

2．組織專家進行會診和搶救（可酌情靜脈給予皮質(zhì)激素、抗組織胺與堿性藥物及抗休克、心肺復(fù)蘇、氣管插管或切開等治療措施）。

3．臨床醫(yī)護人員和輸血科共同核對用血申請、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄，核對受血者和供血者AB0血型及進行特殊血型鑒定。

4．立即抽取受血者血樣，送輸血科做血型血清學(xué)檢查，同時檢測受血者的血常規(guī)、尿常規(guī)和血生化全項及凝血實驗。

5．疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，除及時停止輸血并應(yīng)用抗生素外，還應(yīng)及時抽取血袋中的血液做細(xì)菌學(xué)檢查。

（三）患者在接受輸血治療后的一段時期內(nèi)出現(xiàn)輸血傳染病，如病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等，應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處向疾病預(yù)防控制中心和供血機構(gòu)作書面報告。

（四）輸血不良反應(yīng)報告程序

1．醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)立即報告上級醫(yī)師、科主任、輸血科和醫(yī)務(wù)處，必要時由醫(yī)務(wù)處向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告。

2．由經(jīng)治醫(yī)師填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》，并于2日內(nèi)送至輸血科。

（五）現(xiàn)場實物與病歷封存及保管

1．疑似輸血引起不良后果的病例，臨床科室應(yīng)立即通知輸血科，輸血科指派專人到現(xiàn)場，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實物進行封存。封存的現(xiàn)場實物由輸血科保管。

2．封存血液需要檢驗時，由醫(yī)患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。

3．疑似輸血引起不良后果需要封存病歷時，由醫(yī)患雙方在場對病歷的復(fù)印件進行封存；封存的病歷復(fù)印件由醫(yī)務(wù)處保管。

四、臨床用血病歷書寫要求（附件三）

1、“輸血治療同意書”內(nèi)容填寫應(yīng)當(dāng)完整準(zhǔn)確。

2、輸血前應(yīng)當(dāng)完成相關(guān)檢測并有檢測報告單。

3、輸血適應(yīng)證選擇要符合臨床用血原則。

4、輸血治療應(yīng)當(dāng)在病程記錄中有明確記錄，主要包括輸血指證，輸血目的，輸血量，輸血類型、輸血反應(yīng)等；記錄用詞規(guī)范，完整，準(zhǔn)確。

5、如患者術(shù)中輸血，相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)在手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護理記錄中、術(shù)后病程記錄予以記錄，體現(xiàn)合理用血。

6、血庫“發(fā)血記錄單”應(yīng)當(dāng)納入病歷管理。

7、臨床醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)做好輸血不良反應(yīng)監(jiān)測工作，一旦患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定中“不良反應(yīng)處理流程”處置，并在病程記錄中做出相應(yīng)記錄，同時填寫輸血不良反應(yīng)回報單送至輸血科。

五、培訓(xùn)與監(jiān)督

1、醫(yī)務(wù)處、輸血科應(yīng)當(dāng)定期組織對臨床醫(yī)護人員進行輸血相關(guān)法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范等不同形式的培訓(xùn)。

2、醫(yī)院輸血管理委員應(yīng)當(dāng)定期對本院輸血病歷實施檢查。

 六、本規(guī)定執(zhí)行日期2010年10月 15 日，原規(guī)定同期廢止。

                                                  北京大學(xué)口腔醫(yī)院

                                                                   2010年10月

附件一：臨床輸血技術(shù)指南

附件二：輸血不良反應(yīng)處理流程

附件三：臨床輸血病歷檢查表

附件一 ：                  臨床輸血技術(shù)指南

（選自衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范）

一、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血
   （一）濃縮紅細(xì)胞： 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。
    1．血紅蛋白＞100g/L,可以不輸。
    2．血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。
    3．血紅蛋白在70～100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。
   （二） 血小板： 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

1．血小板計數(shù)＞100×10⁹/L，可以不輸。
    2．血小板計數(shù)＜50×10⁹/L，應(yīng)考慮輸。
    3． 血小板計數(shù)在50～100×10⁹/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。
    4． 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。
   （三）新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。
    1． PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。
    2． 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。
    3． 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。
    4． 緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。
   （四）全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。
    1.紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血及容量不足都會影響機體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣的。失血達(dá)總血容量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補充足夠液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。
    2.無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（血紅蛋白＞60g/L）的貧血不影響組織氧合.急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不會和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度＞100g/L以保證足夠的氧輸送。
    3.手術(shù)患者在血小板＞50×10⁹/L時,一般不會發(fā)生出血增多．血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計數(shù)更重要．手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)懲肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低于 50×10⁹/L(妊娠性血小板)而不一定輸血小板，因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。
    4.只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實際上還會有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10～15ml/kg,才能有效。禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。

    二、內(nèi)科輸血
   （一） 紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴

缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時可考慮輸注。
   （二） 血小板：血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：
    1.血小板計數(shù)＞50×10⁹/L  一般不需輸注
    2.血小板10-50×10⁹/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注
    3.血小板計數(shù)＜5×10⁹/L  應(yīng)立即輸血小板防止出血
    4.預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。
    CCI=（輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（10¹¹）×體表面積(M²)/輸入血小板總數(shù)(10¹¹)
    注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值．CCI＞10者為輸注有效 。
   （三）新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。
   （四）新鮮液體血漿：主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。
   （五）普通冰凍血漿：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。
   （六）洗滌紅細(xì)胞：用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。
   （七）機器單采濃縮白細(xì)胞懸液：主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（中性粒細(xì)胞＜0.5×10⁹/L、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。
   （八）冷沉淀：主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。（九）全血：用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白＜70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。

附件三：                 輸血病歷檢查評價表

病歷檢查者簽字：                       日期：