（2016年修訂版）

為進(jìn)一步規(guī)范我院運(yùn)行病歷、歸檔病案和電子病歷管理，維護(hù)正常的診療秩序，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010年版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》之要求，特制定本管理規(guī)定。

第一章  總則規(guī)定

第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第二條  按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。

完成電子簽名的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第三條  病案管理科負(fù)責(zé)歸檔病案及與病案質(zhì)量相關(guān)的質(zhì)控工作。信息中心為電子病歷的管理提供技術(shù)支持。各分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定專/兼職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的病歷管理。

第四條 各相關(guān)管理部門(mén)、人員以及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章  病歷的建立

第五條　凡在我院醫(yī)療科室就診的患者必須建立病歷檔案。門(mén)診病人初次就診原則上應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診病歷手冊(cè)。因病情及治療所需或因科研、教學(xué)所需者應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診病歷。急診病人初診應(yīng)當(dāng)建立急診病歷，復(fù)診時(shí)改建門(mén)診病歷手冊(cè)或門(mén)診病歷。住院病人必須建立住院病歷。

逐步建立和完善門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。電子病歷在建立過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

第六條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（一）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)

1．嚴(yán)格執(zhí)行《口腔專科醫(yī)院門(mén)（急）病歷書(shū)寫(xiě)及檢查標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件1）。

2．如出現(xiàn)院內(nèi)會(huì)診應(yīng)及時(shí)記錄會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診意見(jiàn)，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽字。 

3．病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在患者就醫(yī)時(shí)及時(shí)完成；如實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生接診，指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)在患者就診時(shí)完成指導(dǎo)檢查簽字。 

4．添加病歷副頁(yè)應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)患者姓名及病案號(hào)，病歷副頁(yè)及各種檢查報(bào)告單、診斷書(shū)存根應(yīng)及時(shí)裝訂粘貼。

（二）住院病案書(shū)寫(xiě)

1．住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照衛(wèi)生部2010年3月施行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。

2．住院病歷記錄應(yīng)認(rèn)真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過(guò)程，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確。打印后的紙質(zhì)住院病歷醫(yī)師應(yīng)用鋼筆簽全名并保證簽名清晰可辨別。

3．病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。每頁(yè)均要有病人姓名和病歷號(hào)。

4．病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限和人員應(yīng)嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求實(shí)施，入院記錄必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并在24小時(shí)之內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)之內(nèi)完成。

5．病歷中的各種表單應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)題及醫(yī)療內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)規(guī)格（如時(shí)間、計(jì)量單位等）。

6．出院診斷證明書(shū)的出具與書(shū)寫(xiě)

（1）出院診斷證明書(shū)應(yīng)由本院醫(yī)師開(kāi)具，并簽字蓋章。診斷證明書(shū)應(yīng)一式三份，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，一份用于醫(yī)保或公療費(fèi)用結(jié)算，一份交病人使用。

（2）診斷證明書(shū)應(yīng)將所有欄目填全，建議休息時(shí)限應(yīng)采用中文大寫(xiě)。

（3）診斷證明書(shū)內(nèi)容可包括：患者就醫(yī)時(shí)間、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、疾病診斷、醫(yī)療建議（復(fù)查、休假等）。

（4）各級(jí)醫(yī)師均不得開(kāi)具非本人專業(yè)診斷證明書(shū)。

第七條 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危（重）通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

第三章  病歷的保管

第八條 患者以《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一病歷》掛號(hào)就診的，其門(mén)（急）診病歷由患者本人或者其法定監(jiān)護(hù)人自行保管。

患者在就診時(shí)因診療需要所建立的紙質(zhì)門(mén)（急）診大病歷，應(yīng)告知患者由我院病案管理科統(tǒng)一歸檔保管，患者本人或者其代理人可以進(jìn)行復(fù)印。

門(mén)診電子病歷由我院統(tǒng)一管理，患者在診療結(jié)束后可以取走打印件。

第九條 門(mén)(急)診病歷由患者保管的，相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

第十條 由我院保管的門(mén)(急)診大病歷，接診科室應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將其歸入或者錄入門(mén)(急)診大病歷。接診科室應(yīng)在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)(急)診大病歷歸檔病案管理科。

第十一條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷的紙質(zhì)版、掃描版均由病案管理科統(tǒng)一保存、管理。

第十二條 影像學(xué)資料統(tǒng)一由放射科按照有關(guān)規(guī)定保存與管理，其保存期限同病歷保存年限。模型資料由患者就診科室采集后按照有關(guān)規(guī)定保存與管理，其保存期視患者病情而定。

第十三條 醫(yī)療爭(zhēng)議處置期間患者病案資料（含門(mén)診大病歷/住院病歷、影像學(xué)、病理及檢驗(yàn)資料等）按以下規(guī)定進(jìn)行調(diào)取、保管。

（一）醫(yī)療爭(zhēng)議發(fā)生后，負(fù)責(zé)爭(zhēng)議處置的部門(mén)（醫(yī)務(wù)處、臨床醫(yī)技科室及相關(guān)部門(mén)）應(yīng)當(dāng)將爭(zhēng)議患者信息及時(shí)通報(bào)病案管理科。病案管理科接到通知后應(yīng)將涉及爭(zhēng)議的病案資料納入專項(xiàng)管理，防止患者以就診為名，私自調(diào)閱致相關(guān)病案資料遺失。

（二）病案管理科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療爭(zhēng)議患者病案資料的送、取和保管，建立保管專區(qū)用于存放爭(zhēng)議病案資料，隨時(shí)登記糾紛病案的動(dòng)態(tài)運(yùn)行情況，并于每個(gè)工作日結(jié)束之前查點(diǎn)爭(zhēng)議病案的回收入庫(kù)情況。一旦發(fā)現(xiàn)爭(zhēng)議病案資料遺失或者可能遺失時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處報(bào)告并做好記錄。當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員、科室及相關(guān)部門(mén)不得私自留存患者的相關(guān)病案資料。

（三）爭(zhēng)議患者來(lái)院就診需要調(diào)用相關(guān)病案資料的，由病案管理科專職保管人員將病案資料直接送至接診醫(yī)師手中，并向其說(shuō)明存在爭(zhēng)議的情況。接診醫(yī)師應(yīng)在診療結(jié)束后保管好爭(zhēng)議患者的病案資料，并直接轉(zhuǎn)交給本科室或病案管理科專職保管人員，不得交由患方保存。

（四）如患方提出要求復(fù)制病案資料的，由病案管理科專職保管人員負(fù)責(zé)調(diào)取和印制，按規(guī)定收取相應(yīng)的費(fèi)用，并及時(shí)記錄爭(zhēng)議患者要求復(fù)印病案的時(shí)間、內(nèi)容、頁(yè)數(shù)等相關(guān)信息，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

（五）如醫(yī)療爭(zhēng)議處置完畢，醫(yī)務(wù)處及相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)通知病案管理科，將原屬醫(yī)療爭(zhēng)議專區(qū)管理的病案資料回歸相應(yīng)的病案資料庫(kù)，實(shí)行常態(tài)管理。

第十四條 嚴(yán)禁任何部門(mén)、科室和人員隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。凡因上述原因造成不良后果者由當(dāng)事人依法承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

第四章 病歷的借閱與復(fù)制

第十五條　除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、病案統(tǒng)計(jì)管理人員、病歷質(zhì)量管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

患者就診時(shí)如需使用門(mén)診大病歷或住院病歷，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一由專職工作人員將所需病歷送達(dá)其就診科室。

（一）門(mén)診病人掛號(hào)后，門(mén)診大病歷由病案管理科外聘人員送達(dá)其就診科室。

（二）門(mén)診病人需轉(zhuǎn)科治療時(shí)應(yīng)由所在科室指定專人將病歷送達(dá)其轉(zhuǎn)診科室。

（三）門(mén)診診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，外聘人員應(yīng)當(dāng)在科室指定專人的配合下負(fù)責(zé)將門(mén)診大病歷收回病案管理科歸檔。

（四）住院病人在門(mén)診就診時(shí)應(yīng)由所在病區(qū)指定專人將其住院病歷送達(dá)就診科室并及時(shí)收回。

第十六條 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向我院醫(yī)務(wù)處、病案管理科提出申請(qǐng)，經(jīng)審核同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。查閱的病歷資料不得帶離我院。

本院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，須按照相關(guān)管理規(guī)定借閱，并在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。

查閱或借閱人員不得向任何人泄露病歷資料中患者的任何個(gè)人隱私，否則由此造成的不良后果者由當(dāng)事人依法承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。

第十七條 下列人員可以向我院病案管理科提出復(fù)制或者查閱病歷資料申請(qǐng)：

（一）患者本人或者其委托代理人/法定監(jiān)護(hù)人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其法定繼承人的委托代理人。

第十八條　相關(guān)人員申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)要求提供下列證明材料：

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)； 

（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

第十九條　病案管理科可以為申請(qǐng)人復(fù)制我院保存的門(mén)（急）診大病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

第二十條　公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處、病案管理科審核同意后，病案管理科可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十一條　按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

第二十二條　病案管理科受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，通知相關(guān)科室/病區(qū)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和病案管理科人員雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋我院病歷復(fù)制專用章。

第二十三條　病案管理科復(fù)制病歷后，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

第五章    病歷檢查

第二十四條  病歷檢查是指按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)檢查各級(jí)醫(yī)師在日常醫(yī)療活動(dòng)中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量等級(jí)，從而評(píng)估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。

（一）門(mén)（急）診病歷檢查采用《口腔專科醫(yī)院門(mén)（急）病歷書(shū)寫(xiě)及檢查標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件1）；住院病歷檢查采用《北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院病案（終末）書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》（詳見(jiàn)附件3）。

（二）醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級(jí)檢查制度

1．一級(jí)病歷質(zhì)量檢查：各醫(yī)療科室應(yīng)當(dāng)指定專人（科秘書(shū)、診室組長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)、病區(qū)負(fù)責(zé)人或其他高年醫(yī)師）每月完成必須的一定數(shù)量病歷檢查。受檢病歷應(yīng)當(dāng)該涵蓋本科生、研究生、進(jìn)修生及本院各級(jí)醫(yī)師。檢查結(jié)果每月5日前報(bào)醫(yī)務(wù)處。

2．二級(jí)病歷檢查：各科主任（質(zhì)量監(jiān)理人）或所在科室的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員應(yīng)定期檢查本專業(yè)30份病歷，受檢病歷應(yīng)以本院各級(jí)醫(yī)師為主。檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處。

3．三級(jí)病歷檢查：醫(yī)務(wù)處定期組織院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和病案管理委員會(huì)實(shí)施病歷全面檢查。檢查對(duì)象涵蓋本院各級(jí)醫(yī)師、研究生及進(jìn)修生。檢查內(nèi)容包括門(mén)、急診病歷，在院手術(shù)病歷，24小時(shí)入院病歷，重點(diǎn)為出院病歷。檢查結(jié)果通報(bào)全院。

4．各級(jí)病歷檢查結(jié)果由醫(yī)務(wù)處按月、季度完成資料匯總及分析，提交院改革辦實(shí)施獎(jiǎng)懲，并與科室績(jī)效考核結(jié)合。

第六章  病歷的封存與啟封

第二十五條　患方提出封存病歷要求時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)處工作人員、患者或者其代理人/法定監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

第二十六條 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

第二十七條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，但任何科室、部門(mén)和人員不得對(duì)已封存部分的內(nèi)容、形式進(jìn)行任何方式的修改。

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定，病歷尚未完成但患方提出封存要求時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。

第二十八條　開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

第七章 病歷的保存

第二十九條 病案管理科可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

第三十條 我院保管的門(mén)（急）診病歷，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第八章  附則

第三十一條　病案管理科可以根據(jù)本規(guī)定制/修訂具體的病歷復(fù)制、借閱以及出入庫(kù)管理等實(shí)施細(xì)則。

第三十二條　本規(guī)定自2016年3月1日起施行。